即將實(shí)施的《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理辦法》最重要的關(guān)鍵點(diǎn)是“兩票制”，即藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票。希冀以這種行政管理的辦法來(lái)整治藥品流通環(huán)節(jié)的混亂，以降低藥價(jià)。

——看起來(lái)的確很美。在全國(guó)“兩會(huì)”上，有代表委員也在極力推動(dòng)實(shí)行“兩票制”。有位人大代表說(shuō)，巨大的價(jià)差空間使部分流通企業(yè)通過(guò)不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)手段與醫(yī)院和醫(yī)生形成利益鏈，助長(zhǎng)了醫(yī)生亂開(kāi)處方，從而推高患者用藥價(jià)格。實(shí)行“兩票制”，減少藥品流通環(huán)節(jié)，既可以控制藥品價(jià)格，又有利于大量淘汰不良的商業(yè)公司，凈化流通環(huán)境，從而促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

筆者推斷，想出“兩票制”的人對(duì)醫(yī)藥流通行業(yè)未必有深刻本質(zhì)的了解。一般在市場(chǎng)買(mǎi)賣(mài)雙方討價(jià)還價(jià)，都是買(mǎi)方為了壓低商品進(jìn)價(jià)。如果這時(shí)有人站出來(lái)一呼：“誰(shuí)的價(jià)格高，我買(mǎi)誰(shuí)的!”我想攤販們都會(huì)一涌而上，團(tuán)團(tuán)圍住此人。而那人又是一副官商氣派——不在乎價(jià)格多高，只要回扣、要返利，而且多數(shù)要的還是現(xiàn)金;誰(shuí)拿得出來(lái)，返的點(diǎn)高，給的現(xiàn)金多，就買(mǎi)誰(shuí)的商品。你說(shuō)，這種逆市場(chǎng)而動(dòng)的反常，問(wèn)題出在官商還是商販身上?誰(shuí)是主導(dǎo)方?流通環(huán)節(jié)少，就一定意味著價(jià)格低嗎?

在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)體制中，制造業(yè)與商業(yè)、流通業(yè)均是分業(yè)的。藥品出廠價(jià)實(shí)際是明的。讓生產(chǎn)企業(yè)去全面負(fù)責(zé)營(yíng)銷(xiāo)，建立政府公關(guān)和商業(yè)營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍，實(shí)在不是現(xiàn)代企業(yè)而是產(chǎn)銷(xiāo)一體的傳統(tǒng)工業(yè)。

藥品實(shí)行底價(jià)代理，流通企業(yè)是由代理商進(jìn)行管理的，生產(chǎn)企業(yè)基本上不管做市場(chǎng)與營(yíng)銷(xiāo)。目前之所以流通環(huán)節(jié)多、層層加價(jià)，其根本目的是為了推高價(jià)格、倒出現(xiàn)金——包括買(mǎi)賣(mài)稅票等不法行為。不同于一些醫(yī)藥代表和藥蟲(chóng)子，一有風(fēng)吹草動(dòng)可以溜之大吉，生產(chǎn)企業(yè)很怕惹上“不法行為”。

現(xiàn)在，要高價(jià)藥、要返利回扣進(jìn)院費(fèi)統(tǒng)方費(fèi)處方費(fèi)的外部條件并沒(méi)有太大的變化，要通過(guò)行政手段出臺(tái)一兩個(gè)文件，從根本上“凈化流通環(huán)境”的愿望，很可能會(huì)落空。

不久前，參加了藥業(yè)的一個(gè)會(huì)議，我問(wèn)一位企業(yè)老總對(duì)“兩票制”實(shí)行的看法，如流通環(huán)節(jié)會(huì)不會(huì)減少、藥品出廠價(jià)會(huì)不會(huì)提高等等。他的回答基本是否定的。生產(chǎn)企業(yè)對(duì)出廠藥品“高開(kāi)票”，改“底價(jià)代理”為“傭金代理”制可能是一種趨勢(shì)。當(dāng)然，“高開(kāi)票”會(huì)帶來(lái)一系列連鎖變化，如稅收增加、解決代理商的傭金、返利途徑等等。其實(shí)，這種變化，流通秩序不是更好，而很有可能更糟。

有人說(shuō)了個(gè)“明修棧道，暗渡陳倉(cāng)”的辦法：生產(chǎn)企業(yè)大幅度提高藥品出廠價(jià)格，再由流通企業(yè)按規(guī)定要求銷(xiāo)往醫(yī)院，工廠給流通企業(yè)返利或提高傭金;流通企業(yè)再委托各地代理商或醫(yī)藥代表公關(guān)，把“返利”、“回扣”等等落實(shí)到醫(yī)院，落實(shí)到一個(gè)個(gè)“人頭”。

如此這般，把原本干凈的制藥企業(yè)也拖進(jìn)了說(shuō)不清道不白的商業(yè)泥潭。“兩票制”這兩刀，很可能不是砍斷了利益鏈，而是使鏈條變長(zhǎng)、變得更復(fù)雜，各利益相關(guān)方“麻花狀”糾結(jié)在一起了。

我想，倘若不從體制和制度層面上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“以醫(yī)賣(mài)藥”的問(wèn)題——眾多公立醫(yī)院對(duì)賣(mài)藥有毒品般的依賴(lài)性，從中獲利的群體已經(jīng)欲罷不能——“辦法總比規(guī)定多”，光憑“兩票制”是很難管得住藥品流通市場(chǎng)種種亂象的。如果說(shuō)，藥品流通是深水區(qū)的話，生產(chǎn)企業(yè)“高開(kāi)票”后水則更深了，混濁到了成藥的生產(chǎn)、原料藥的采購(gòu)與生產(chǎn)流通各個(gè)環(huán)節(jié)。

抽刀斷水水更流。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，不解決推高藥價(jià)的動(dòng)因，不從醫(yī)藥分業(yè)的體制上入手，逆市場(chǎng)而管制，單靠行政手段限制流通環(huán)節(jié)，實(shí)則難有坦途可走，很可能進(jìn)不得，退亦不得。

作者：朱幼棣。系學(xué)者、作家，國(guó)務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司前司長(zhǎng)，現(xiàn)為中國(guó)扶貧協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)顧問(wèn)。(本文摘自《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》2012.7.2)